楠本 純平

「ヒヤリハット、書き方がわからず時間がかかり、結局残業になってしまう」

日々の忙しい介護業務の中で、ヒヤリハット報告書の作成を負担に感じている方は多いのではないでしょうか。
「書き方がわからない」「時間がかかる」といったことで未然に防げるはずだった「ヒヤリ」は見過ごされがちです。

しかし、ヒヤリハットは「貴重な情報」です。
事故報告書が「起きてしまったことへの対応」なら、ヒヤリハットは「事故を防ぐための知見」です。

だからこそ、書くのが面倒という悩みを解消するための「シンプルで伝わる書き方」や、シーン別のすぐに使える例文、そしてチームのケア力を高める「ケアコラボ」をご紹介します。

第1章：なぜヒヤリハットを書くのか？安心して共有できる組織へ

「ヒヤリハット＝ミスの報告」という考えになりがちですが、そもそもヒヤリハットに対してどのように向き合えば良いのでしょうか。

1. 「ハインリッヒの法則」と300の予兆

労働災害における経験則として有名な「ハインリッヒの法則」をご存知でしょうか？

1件の重大事故の背景には、29件の軽微な事故があり、そのさらに背景には300件のヒヤリハットが存在するという法則です。

つまり、ヒヤリハットを見つけて報告することは、ピラミッドの頂点にある「重大事故」の芽を摘み取るファインプレーなのです。

「よく気づいたね！」「報告してくれてありがとう！」と称賛されるべきポジティブな活動であるという認識を、まずはチーム全体で共有しましょう。

2. 事故報告書との違い

事故報告書が「正確な記録」を求めるのに対し、ヒヤリハットは「スピード感」が求められます。

第2章：良いヒヤリハット報告の3つの要素

良いヒヤリハット報告には、3つの共通点があります。

1. 具体性（映像が浮かぶか）

読み手がその場にいなくても、状況が映像として頭に浮かぶように書きます。
「危なかった」「焦った」という感想だけでなく、「どんな状況で」「何が」「どうなりそうだったか」を記述します。

例）

利用者さんの居室で移乗介助中、ベッド脇に置かれていた歩行器の脚に躓いて体が前に傾いた。支えていた利用者さんごと倒れそうになった。

入浴介助後の脱衣所で、床に残った水に足が滑ってバランスを崩した。
利用者さんを抱えたまま転倒しそうになった。

2. 客観性（事実は何か）

「〇〇さんの不注意で」といった主観的な決めつけは避けます。
「〇〇さんがブレーキをかけ忘れて」という事実を書きます。

主観が入ると、読んだ人が「自分には関係ない（その人のミスだ）」と感じてしまい、共有の効果が薄れます。

3. スピード（鮮度）

記憶が鮮明なうちに書くのが鉄則です。
1週間前のヒヤリハットを思い出して書いても、対策としての効果は薄れてしまいます。

第3章：【シーン別】ヒヤリハット書き方・例文集（Before/After）

ここでは、介護現場で頻発するシーン別に、例文を紹介します。

ケース1：移動・移乗介助（転倒未遂）

【状況】 トイレ誘導時、利用者様が立ち上がろうとしたが、車椅子のフットレストに足が乗ったままでバランスを崩しそうになった。

ケース2：食事・服薬介助（誤食・誤薬未遂）

【状況】 刻み食の方の席に、間違えて常食のトレーを置きそうになった。

ケース3：環境要因（設備・床）

【状況】 入浴介助中、洗い場の床に石鹸が残っており、職員自身が滑りそうになった。

第4章：原因分析と対策は「4M」と「小さな改善」で

ヒヤリハットであっても、原因分析をおろそかにしてはいけません。

原因を深く、かつ効率的に掘り下げるために有効なのが、安全管理の現場で標準的に使われるフレームワーク「4M」です。

「4M」とは、事故やミスの背景にある要因を、以下の4つの「M」に分類して分析する手法です。

単に「スタッフの不注意」という個人の責任論で片付けるのではなく、環境や仕組みに潜む欠陥を見つけ出すためのレンズの役割を果たします。

1. 原因を「4M」で考える

「不注意だった」で終わらせず、以下の視点で考えると具体的な対策が見えてきます。

• Man（人）： 職員の焦り、利用者の体調変化。
• Machine（設備）： 車椅子のブレーキの緩み、センサーの電池切れ。
• Media（環境）： 床の濡れ、照明の暗さ、騒音。
• Management（管理）： 手順のわかりにくさ、情報の伝達漏れ。

2. 対策は「小さな改善」でOK

ヒヤリハットの段階では、大掛かりな設備投資や会議は不要です。
現場で今日からできる工夫を提案しましょう。

• （Media：環境）配置を変える：
  • ゴミ箱の位置をベッドから遠ざける（車椅子操作の邪魔にならないように）。
  • よく使う物品を手前に置く。
• （Management：管理）見える化する：
  • 「足元注意」のテプラを貼る。
  • ホワイトボードに「〇〇様、立位不安定」と赤字でメモを残す。
• （Man：人）情報を共有する：
  • 申し送りで「今日はここが危なかったから気をつけて」と一言添える。

「会議を開く」「マニュアルを改訂する」といった重い対策だけでなく、「テプラを貼る」「物の位置をずらす」といったアクションが、生きたヒヤリハット対策となります。

第5章：ヒヤリハットを「書きっぱなし」にしない活用法

書いた報告書がファイルに綴じられて終わり…では、書くモチベーションも下がってしまいます。

ここでは、ヒヤリハットをチームの資産に変える活用法を紹介します。

1. 傾向分析で「見えないリスク」を可視化（ハザードマップ）

集まったヒヤリハットを集計すると、傾向が見えてきます。

• 「14時〜16時の間にヒヤリハットが集中している」→ 人員配置を見直そう。
• 「食堂入り口でつまずきが多い」→ 段差解消が必要かも。
  これらを施設の図面にプロットすると、「施設内の危険箇所マップ（ハザードマップ）」が完成します。

2. クイック・カンファレンスのネタにする

「なぜこのヒヤリハットが起きたのか？」をチームで長時間話し合う必要はありません。

申し送りの前後の「5分間」だけでOKです。
「これ、どう思う？」「私も似た経験ある！」と会話するだけで、チーム全体のリスク感性が磨かれます。

3. ご家族への信頼構築ツールとして

一見矛盾するようですが、ヒヤリハット報告（未然に防いだ事例）をご家族に伝えることは信頼に繋がります。

「今日、転びそうになりましたが、すぐ支えて怪我はありませんでした。今後も注意して見守ります」と伝えることで、「しっかり見てくれている」という安心感を生みます。隠さずに報告する姿勢が、万が一の事故の際のトラブル防止にも役立ちます。

第6章：スマホで完結！報告業務を効率化する方法

弊社が提供する「ケアコラボ」なら、SNS感覚でヒヤリハットを共有でき、「書く負担」を軽減できます。

ケア記録システム「ケアコラボ」でのヒヤリハット運用

1. タイムライン形式で気軽に投稿

「報告書」という堅苦しい形式ではなく、スマホから写真付きでタイムラインに投稿できます。

「ここが危ない！」と思った瞬間に写真を撮ってアップするだけ。
最新のヒヤリハット情報がチーム全体に即座に通知されます。

SNSのようなユーザーインターフェースで手軽な共有が報告や共有を促進し、環境改善につながります。

2. 「読んだよ」やコメントで承認文化を

投稿されたヒヤリハットに対し、他のスタッフが「読んだよ」や「ありがとう、気をつけるね」とコメントできます。

「報告してくれてありがとう」というポジティブなフィードバックが、次の報告を生む土壌を作ります。

3. タグ付けでカンタン検索・集計

「#転倒」「#誤薬」などのタグを付けておけば、後から事例を検索したり、集計したりするのも一瞬です。紙のファイルをめくる必要はありません。

記録を通じて組織の良好な文化作りに貢献するケアコラボ。
ご興味を持っていただいた方はぜひお気軽にお問い合わせください。

まとめ：ヒヤリハットは「組織の資産」

ヒヤリハット報告は、現場の「気づき」を可視化し、事故を未然に防ぐための重要なプロセスです。

シンプルな書き方のコツを掴み、便利なツールも活用しながら、「ヒヤリハットを褒め合う文化」を作っていきましょう。