僕は、ご本人の感情が書かれていたり、新たな発見がうまれたりするような記録がいいな、と思います。新規で利用した方が「実はこれが好き」というのが分かった瞬間など、観察と発見がセットになっている記録を読むと、素敵だなと思いますね。

私は「天気がいいからお散歩に行きました」というような、なんでもない日常を記録に残せる生活ってすごくいいなぁって思います。どうしても、具合が悪いとか、そういった身体の状態を表す記録が多くなりがちですが、何気ない日常の様子を残すことが重要だと思っていて、同じような意識が身についているのか、自然に書いている職員が多いです。

ご本人の言葉が入っている記録だと、いいなと感じますね。例えば、普段あまりしゃべらない方がイベントなどで「楽しかったわ」とおっしゃったことを記録で読むと、その様子が目に浮かんできます。それから、対応に悩んでいる方のときには、こういう風にアプローチしたらこういう言葉が返ってきた、という事実が残るので、具体的に対応策を検討できます。先ほど三上さんがおっしゃっていたように、日常の様子を記録に残そうという風土があると、些細なことでもみんなで共有したい、という意欲も出てくると思います。

とにかく分かりやすくですね。それから、結論を必ず書くようにしています。僕は生活相談員として介護職員と家族の橋つなぎをしているんですが、言葉を間違えると誤解が生じてしまうので、難しさを感じることもあります。家族からの相談内容によってはその場で結論が出ないこともあるので、記録によって逆に混乱を招かないよう、気を付けています。

僕は看護師なので、主に２つのことに注意しています。１つ目は、専門用語が医療的になってしまいがちなので、なるべく使わないようにすること。使うときには、補足を入れるようにしています。2つ目は記録の構成で、僕も中根さんと同じように分かりやすくがモットーなので、実施したこと、観察したこと、今後予測されること、の形で書いています。例えば褥瘡（じょくそう）のケアだったら、この方は傷が治ってきているから改善している、次回も処置を継続する、など、自分が実施したことだけではなくて、観察した状況と、それを読んだ職員が次に何をしたらいいかが分かるように書いています。

私も2人と共通しているんですが、誰が読んでも分かりやすい記録を1番に心がけています。半年後に振り返ったときに自分でも内容が思い出せないことがあるので、必ず主語と述語を書くようにしています。専門用語を使ったほうが早いときもありますが、例えば「食事摂取する」ではなくて、「食事をする」とか、日常生活の表現を使うように常に気をつけています。

情報伝達と情報共有する場所、共通言語をつくる、ということを意識しています。例えば、診断名については専門用語を使いますが、申し送り機能を使ってどういった症状なのかを説明するようにしています。あとは、ケアコラボでは便の状態をブリストルスケールで記録できるので、現場で共通言語になるよう周知を促しました。それから褥瘡の処置の際には、褥瘡の評価スケールで記録を残すことがありますが、介護職員に伝わりづらいことがあるので、これについてもタイムラインだけではなく申し送り機能を使って、その方の状態と処置内容を記載することがあります。ただ、情報共有にはまだまだ課題も感じていますね。

うちは特になくて、他の職員の記録を読んで、些細なことでも記録する習慣が自然に身についているように感じます。

取り組んでいることとしては、特にターミナル期の方など、状態が低下している記録が増えてくるので、ご家族が読んだらどう思うか、というのをチームに投げかけて、ご本人の表情が分かる写真を載せたり、新型コロナウイルスの影響でご家族の面会が難しくなってしまったので、日々の記録をより積極的に残そうと職員に向けて発信したりしました。

そのような状況だからこそ、安心してもらうためにもケアコラボを活用する必要があるよね、ということを職員同士で共有しています。特に、写真や動画を積極的に上げていこう、という話をしています。